Etiopatogenese :
- nejčastější mechanismus zlomeniny předloktí je přímý náraz – dopravní úrazy, sportovní poranění ( obvykle se obě kosti se lámou přibližně ve stejné rovině )
- často strojové pracovní poranění spojené s velkou devastací měkkých tkání a kominucí kostí
- nepřímo pádem na dlaň při extendované horní končetině
Typické dislokace :
- šlacha bicepsu a supinatoru inzerují v horní třetině radia, pronátor teres ve střední třetině a pronátor kvadratus v dolní třetině, proto :
- zlomeniny předloktí v horní třetině: proximální úlomek radia je v supinaci a distální v pronaci
- zlomeniny předloktí ve střední a distální třetině – úlomky jsou zhruba ve středním ostavení
Obecně mají svaly předloktí tendenci táhnout distální fragmenty do zkrácení a kosti se překrývají
Diagnostika :
- anamnésa, mechanismus úrazu
- dekonfigurace předlokí s omezením pohybu, vyšetření lokte a zápěstí
- hps periferie
- rtg : dvě na sebe kolmé projekce vč. loketního a zápěstního kloubu
klasifikace dle doc. Bartoníčka :
- I. zlomeniny obou kostí
- II. luxační zlomeniny ( Galeazziho zlomenina / Monteggiova zlomenina)
- III. izolovaná zlomenina jedné z obou kostí (ulny / radia)
AO 22 :
- A : jednoduché zlomeniny
- Al : isolovaná zlomenina ulny
- A2 : isolovaná zlomenina radia
- A3 : zlomeniny obou kostí předloktí
- B : zlomeniny s mezifragmentem
- Bl : zlomeniny ulny s mezifragmentem
- B2 : zlomeniny radia s mezifragmentem
- B3 : zlomeniny obou kostí s mezifragmentem
- C : tříštivé či komplexní zlomeniny
- Cl : komplexní zlomenina ulny
- C2 : komplexní zlomenina radia
- C3 : komplexně obě kosti
Terapie :
- z funkčního hlediska je možno na předloktí pohlížet jako na kloub, umožňující pronačně – supinační pohyby ( 90% v proximálním radioulnárním kloubu ) – z toho vyplývá nutnost exaktní repozice kostí a rekonstrukce kongruence kloubních ploch a zajištění dostatečné stability
konzervativní terapie :
- izolovaná zlomenina ulny, kde je angulace menší než l0° a zachován vzájemný kontakt úlomků více než 50% šířky diafýzy
- nedislokovaná zlomenina radia – vzácná
sádrový obvaz
- z mechanismu dislokace vyplývají zákonitosti imobilizace – dle Tošovského : u zlomenin v horní třetině v supinaci, ve střední třetině v neutrálním postavení, v dolní třetině v pronaci
- sádrový obvaz od horní třetiny paže až k hlavičkám metacarpů
- doba znehybnění nemá být menší než 8 týdnů ( zvl. diafýzy potřebují delší čas než zlomenina lokalizovaná periferněji )
funkční terapie dle Sarmienta
indikace operace při zlomeninách předloktí:
- dislokované zlomeniny, nejčastěji
1. dlahová osteosyntésa DCP dlaha 3,5 ( event. LC DCP 3,5 )
- dnes je považována za základní techniku
- nejen u zavřených ale i otevřených zlomenin až do III. st.
- nejméně 3+3, výhodné je přikládat dlahu na laterální vyklenutou stranu radia
- u tříštivých zlomenin je primárně indikovaná spongioplastika
- moderní tendence k miniinvazivitě – „ podvlékané dlahy “
operační přístupy :
- ulna bývá bezproblémová, neboť je prakticky v celém průběhu uložená subcutanně
- naopak radius je kryt ze všech stran svaly a uložen poměrně hluboko, navíc má proximální část těsný vztah k r. profundus n. radialis
- začínáme s osteosyntésou radia, po té lze povolit turniket a ulnu syntetizovat bez něj
Thompsonův přístup :
- relativní jednoduchost, kosmeticky příznivá jizva
- není vhodný pro zlomeniny v obl. proximální třetiny radia
- poloha na zádech, končetina ve flexi na hrudníku
- kožní incise je na linii spojující laterální epikondyl humeru a proc. styloideus radii
- cave : v podkoží r. superficialis n. radialis v distální třetině
- subfasciální preparace probíhá v itervalu mezi laterální a dorsální skupinou extensorů, tedy mezi m. extensor carpi radialis longus a m. extensor digitorum communis , proximálně je přísup limitován okrajem m. supinator
Henryho přístup ( dnes nejpoužívanější )
- technicky náročnější, umožňuje však bezpečnou preparaci radia v celé jeho délce
- poloha na zádech, končetiny na stolku v supinaci
- kožní incise je v linii spojující šlahu m. biceps brachii a proc. styloideus ulnae – po mediálním okraji
mobilního valu laterálních svalů ( z kosmetických důvodů je ho vhodné v kubitální rýze zahnout )
- cave : v podkoží v. cephalica společně s n. cutaneus antebrachii lat.
- subfasciálně : odtáhneme laterální skupinu zevně vč. ramus superfitialis n. radialis,
naopak a. radialis mediálně
- v proximální části preparujeme v intervalu mezi m. pronator teres a m. supinator
( uvoňujeme m. supinator a dle potřeby pronator, distálně deliberujeme diafýzu mediálním odtažením m. flexor pollicis longus )
Boydův dorsální přístup :
- umožňuje preparaci hlavičky rádia a diafýzy ulny
- kožní incise podél laterálního okraje ulny od olekranu v rozsahu distální l/4 –l/3
- raspatoriem uvolníme úpon m. anconaeus na ulnu a sval odtáhneme laterálně
- odetneme m. supinator a lig. anulare radii ( částečně ponecháme úpon na ulně pro nutnost reinzerce )
- rozšíření distálním směrem je vedeno v intervalu mezi m. extensor a m. flexor carpi ulnaris
( v distální třetině : cave r. dorsalis n. ulnaris )
pooperačně rtg, kompresivní obvaz, časná rehabilitace, rtg za 6 týdnů, za 3 měsíe a za 6 měsíců
2. intramedulární osteosyntésa zlomeniny předloktí:
- Prevotovy pruty v ocelové i titanové versi vyrábí Medin
- TEN – titanium elastic nail ( Synthes )
- True Flex ( Osteo ) – rotační stabilita zajištěná longitudinálními lamelami
- ForeSight ( Smith end Nephew ) – předvrtané se statickým zajištěním šroubky
- ideální pro příčnou zlomeninu ve střední části diafýzy ulny a radia
- výhody : méně invazivní, kratší operační čas, nižší riziko poranění neurovaskulárních struktur, rychlejší
hojení zlomeniny – limitované mikropohybu, zachování okolního hematou i nezhoršeí vaskularizace fragmentů, kosmeticky výhodnější , …
operační technika :
- pacient nejč. na boku, operovaná končitina na trakčním rámu, loket ohnut přes opěrku
- nejdříve zavřená repozice trakcí , rtg kontrola
- vstup implantace – nejč : ulna antegrádně přes olecranon, radius retrográdně přes obl. proc. styloideus
radii ( samozřejmě modifikováno konkretně dle manuálu k použitému typu osteosyntésy )
- někdy je nutná oetvřená repozice
- několikadenní analgetická imoblizace
- Prevotovy pruty je nutno předem preformovat
- Technika dle Hacketahla
- někteří autoři doporučují i použití svazku K dtáů
3. zevní fixace :
- je indikována u otevřených zlomenin III. stupně , či u zlomenin s velkou devastací
měkých tkání ( event. pouze přechodně do zhojení měkých tkání a poté konverse na vnitnří osteosyntésu )
- u infikovaných zlomenin a pakloubů
- svorkový ZF, 2+2
- začínáme ulnou, která je jednodušší pro lepší přístupnost a přímý tvar
- u radia cave na v proximální části se obtáčející r. profundus n. radialis , proto se snažíme šrouby
zavádět z laterální strany
Dle závěrů AO symposia v Davosu 98 roku na předloktí patří spíše dlahy než nitrodřeňová fixace
Dle recentních literálních udajů je budoucnost synthesy předloktí v úzkých dlažkách s monokortikálními šrouby ( PC fix )
komplikace :
- infekt
- neurovaskulární poranění ( r. profundus n. radialis )
- nestabilita v proximálním či distálním radioulnárním kloubu
- Volkmanova kontraktura
- radioulnární synostosa
- pseudoarthosa
Monteggiova fractura
Galeazziho fractura
Izolované fractury
- nejčastěji direktním mechanismem
- vždy nutno vyloučit poranění v proximálním či distálním radioulnárním kloubu
- izolovanou zlomeninu radia je lépe operovat
- u izolované zlomeniny ulny v případě minimální angulace a dislokace možno postupovat konzervativně