Jak správně léčit poranění Achillovy šlachy – diagnostika a terapie

Možnosti léčby ruptury Achillovy šlachy, jejich správné provedení a možná úskalí léčby. Správná léčba vyžaduje správnou a včasnou diagnostiku a okamžité zahájení terapie.

Achillova šlacha

• nejsilnější šlachou lidského těla
• délka 10–12cm a průměr 0.5–1cm
• představuje spojení a společný úpon šlach trojhlavého lýtkového svalu ( m.gastroc­nemius, m.soleus) na patní kost (tuber calcanei).
• hustota cév uvnitř šlachy je nejmenší ve střední třetině její délky – to zvláště po 30. roce věku
• v 90% případů dochází k ruptuře 2–6cm nad úponem šlachy
• velká pevnost, elasticita a plasticita, ale malá možnost prodloužit
• u člověka snese zatížení 250–300kg

Etiologie:

• degenerativní změny + nepřímé trauma – sportovními úrazy (fotbal, volejbal, basketbal, tenis, badminton a jiné míčové hry)
• rekreačních aktivity
• přímé otevřené poranění poškození (srp, kosa)

Epidemiologie:

• nejčastěji k ruptuře AŠ mezi 30.-45. věkem roku
• 5–10× častěji u mužů

Klasifikace:

• kompletní ruptura
• parciální ruptura
• abdupce s odtržením většího úlomku hrbolu kosti patní, obvykle v horizontální rovině (zlomenina tvaru kachního zobáku)

Lokalizace ruptura:

• v místě muskulotendinozního přechodu
• v tendinozní části (vlastní šlacha – 90%)
• méně často v místě osteotendinozního úponu na hrbol kosti patní

Klinika:

• prudká, bodavá, šlehavá bolest šířící se z místa poranění do lýtka
• pocit trhání plátna, prasknutí tětivy, zvuk podobný výstřelu
• poraněný okamžitě neschopen plného zatížení končetiny chůzí
• nemůže přenést váhu těla na špičku nohy
• nesvede stoj na špičce poraněné končetiny
• noha je v semiflexi, visí v hlezenném kloubu chabě dolů
• oblast lýtka nad úponem – otok, hematom
• při kompletní ruptuře hmatná diastaza
• v místě ruptury je výrazná bolestivost.

Diagnoza:

• Culf squeese test neboli Thomsonův test – při stisknutí m. triceps nedojde k plantární flexi při ruptuře AŠ.
• Simmonds test (prezentoval jej již v roce 1957 ) – pacient leží na břiše s nataženými dolními končetinami . Lékař stlačí lýtko postižené končetiny. Když je AŠ nepoškozena nebo je natrhnutá, noha se posune do plantární flexe. Při kompletní ruptuře zůstane noha bez pohybu.
• Knee – Flexion Test (pacient leží na břiše a nohu udrží v plantarní flexi při neporušené AŠ, při ruptuře AŠ mu noha padá)
• Needle Test (jehla zabodnutá do AŠ 10cm nad úponem, při dorsiflexi se jehla pohybuje distálně, tzn. část šlachy distálně od jehly je intaktní. Při dorsiflexi se jehla pohybuje proximálně, tzn. může být poškozena kontinuita AŠ mezi jehlou a částí úponu AŠ),
• Kagerovo znamení (na bočném RTG hlezna můžeme doplnit nález čerstvé ruptury AŠ tím, že na něm nelze dokázat jinak normálně mezi šlachou a dorsální konturou distálního konce tíbie ležící protáhlé trojúhelníkové projasnění s bazí distálně
• UZ vyšetření
• MRI

Terapie

• operačně – střední a západní Evropě
• konzervativně – Skandinávii a v anglosaských zemích

Operační metody :

1. zavřené postupy
2. minimálně invazivní
3. operační techniky.

Přehled operačních metod

Zavřené

• perkutánní sutura (Ma, Griffith , Trč, Pacovský – 1996)
• externí fixace pomocí dvou Kirschnerových drátů (Nada – 1985)

Minimálně invazivní

• perkutánní sutura s 2cm vertikální incizí pro kontrolu kontaktu pahýlů (Kakiuchi – 1995)
• sutura “end to end” ze 4cm horizontální incize (Aldam – 1989)

Otevřené

• plastika s překlopeným lalokem z proximálního pahýlu (Bosworth – 1956, Wagdy, Mahmoud – 1922)
• plastika z m. tensor fasciae latae (Zadek – 1940, Tobin – 1953)
• plastika z m. peroneus brevis (Teuffer – 1974)
• plastika ze šlachy m. plantaris (Linn – 1966, Jančo, Pikus – 1999)
• plastika ze šlachy m. flexor hallucis longus (Wapner – 1993)

K augmentaci sutury AŠ u ztrátových a inveterovaných lezí je doporučována řada plastických výkonů. Z nich se nejlépe osvědčila plastika z m. gastrocnemius rotovaným a distálně otočeným lalokem podle Silferakjolda, nebo v modifikaci Christensenova a Gebhardta, nebo za pomoci dvou laloků odebraných z aponeurosy m. gastrocnemius a otočených distálně metodou podle Arnera a Lindholma .

• akutně, cca. do 2–6 hodin od přijetí.
• hospitalizováni. po zvyklé přípravě operačního pole, v celkové anestézii, spinálním bloku, či lokální anestézii
• poloha je většinou na břiše tak, aby pacientova chodidla přečnívala přes konce operačního stolu
• ATB profylaxi
• tromboprofylak­tickou aplikaci nízkomolekulárního heparinu, kterou ponechávají 6 týdnů

Pooperační postup

• dorsální sádrovou dlahu v semiflexi v kolenním kloubu a maximální plantární flaxi v talocrurálním kloubu.
• stehy odstraňujeme 10–12 pooperační den.
• poté dosádrujeme na vysokou cirkulární sádru, pacient je propuštěn domů.
• chůze s berlemi bez zátěže operované končetiny
• po 6 týdnech od operace sádra odstraněna – rehabilitace

Perkutánní sutura AŠ

• Prvně ji popsal Ma a Griffith 1977
• nás ji modifikoval Trč a Pacovský 1996
• lze provádět v případě ruptury v tendinozní části šlachy (4 – 6 cm nad úponem),

Trč a Pacovský tuto metodu modifikovaly s omezením poranění n. suralis

Tato metoda vyžaduje klinicky palpačně dobře ohraničené konce šlachy, ověření pomocí sonografie

• použití dlouhodobě vstřebatelného šicího materiálu
• zabezpečit dostatečnou dobu klid pro hojení
• procento reruptur po perkutánní sutuře je zatím dle mnoha studií vyšší než při otevřených operacích.

Konzervativní terapie

• semirigidní fixace ve 20 st. plantární flexi pod koleno
• SF po 2 týdnech je přisádrován 3cm vysoký podpatek a pacient chodí 4 týdny se zatěžováním končetiny.
• na 2 týdny pacient dostane termoplastickou