Zpět na seznam příspěvků

Coxa vara adolescentium

Poslední úprava: 22.12.2016 | Publikoval: MUDr. Lukáš Galek

syn. epifyzeolysis capitis femoris juvenilis non traumatica

Coxa vara adolescentium je závažné ortopedické onemocnění v období akcelerace skeletálního růstu. Kvůli hormonálním dysbalancím dochází k oslabení růstové ploténky a dislokaci epifýzy femuru.

coxa vara

Výskyt:

Coxa vara adolescentium se vyskytuje nejčastěji u chlapců mezi l3-l6 lety. Chlapci jsou postiženi 2–5× častěji než dívky. U dívek se onemocnění manifestuje mezi ll.– l4. rokem. Při objevení menses končí riziko coxa vara adolescentium.

Etiologie:

Coxa vara adolescentium souvisí s endokrinními poruchami ( dystrophia adiposogenitalis – Frölichův sy. , eunuchoidismus, pubertas praecox, kryptorchismus, …). Nejčastěji je vázána na některý z konstitučních ty­pů:

  1. obésní – adipozogenitální habitus
  2. eunuchoidní habitus
  3. typ rychlého rozvoje adolescence s tendencí ke gigantismu).

Dále se onemocnění může vyskytovat u pacientl s poruchou metabolismu proteinů ( „ latyrizmus“ ), u karence vitamínu A, u lidí s projevy rachitidy či se statickými poruchami.

coxa-valga-vara

Patofyziologie:

Podkladem epifyzeolýzy jsou změny palisádové struktury epifýzy.

Klinický obraz:

Klinický obraz závisí na typu a velikosti skluzu. Nejčastější je nenápadný chronický průběh ( diagnostická zákeřnost, často bagatelizované s odkazem na „růstové bolesti“ ). Objevují se intemitentní mírné bolesti s propagací do kolene. Časné je omezení vnitřní rotace v kyčli a omezení abdukce. Kulhání při fyzické zátěži.

Drehmanovo znamení – flexe je možná pouze v exorotaci ( při flexi v kyčli směřuje koleno do axily téže strany ).

U akutně probíhajících onemocnění se náhle, po nevýznamném traumatu či přetížení, objeví bolesti v kyčli. Ty znemožňují zatížení a omezují hybnost. U floridního stádia je končetina zevně rotovaná a zkrácená ( DD – akutní traumatická epifyzeolýza při značném násilí ).

coxa vara postavení hlavice

Diagnostika:

  • anamnésa
  • klinika
  • RTG:
    • vždy ve dvou projekcích:
      • přesná AP projekce obou kloubů, centrovaná na symphysu – znázorňuje posun mediálně a dolů
      • axiální projekce dle Lausteina – 70°flexe, 50° abdukce – znázorňuje posun dozadu a dolů
    • měření skluzu dle Soutwicka :
      • úhel mezi osou epiphyzy ( kolmice na střed spojenice okrajů epifýzy ) a osou diafyzy
    • absolutní velikost deviace = rozdíl mezi naměřeným Soutwickovým úhlem postižené a zdravé strany v AP projekci ( = potřebná valgisace pro předoperační rozvahu ), a v axiální projekci (potřebná deflexe )
    • RTG známky hrozícího skluzu v AP projekci = rozšíření a nepravidelnosti epifyzární štěrbiny, porosa přilehlé metafyzy
    • Tretovanovo znamení
      • přímka proložená horním okrajem krčku za normálních okolností odřezává část epifyzy, při skluzu do varosity je tato část zmenšena , nebo zcela chybí
    • „Blanch sign of steel“: obraz nízké srpkovité kondenzace v centru metafyzy krčku, naléhající na růstovou ploténku, vznikající sumací s okrajem sklouzlé epifyzy.
    • souhrnná „ rtg – terapeutická“ klasifikace :
      • I. preslip
      • II. mírný skluz – do l/3 krčku, do 3O° v kterékoli rovině
      • III. střední skluz – do l/2 krčku, do 7O° v kterékoli rovině
      • IV. těžký skluz – více než l/2 šíře krčku, více než 7O % v kterékoli rovině
  • komplexní endokrinologické vyšetření
  • CT – 3D, přehlednost , terapeutická výtežnost, obtížná pooperační hodnotitelnost – fenomém „tekoucího kovu“

Klasifikace ( Ingram – Clark ):

  1. skupina – primární akutní skluz – vzniká náhle, symptomatologie kratší než 2 týdny
  2. skupina – primární chronický skluz ( nejčastější cca 6O % ), symptomatologie delší než dva týdny
  3. skupina – akutní skluz na chronickém podkladě, symptomatologie delší než l měsíc, po banálním traumatu náhle zhoršení
  4. skupina – epiphyseolysis imminens ( Bragard ) = „ preslip“, při bolestivém kyčelním kloubu nacházíme na RTG známky hrozícího skluzu ( rozšíření a nepravidelnosti růstové ploténky, setření struktury, osteoporosu krčku – „leopardí kůže“ )

Léčba:

Léčba coxa vara adolescentiun je vždy operační (pokud není kontraindikace). Je zapotřebí dodržet šetrnou operační techniku a správně a včasně indikovat operaci a její typ.

Southwickova osteotomie

Typy operací dle závažnosti skluzu femorální epifyzy:

l. Nedislokované a skluzy do 3O° = epifyzeodesy in situ

  • 1 spongiosní šroub s krátkým závitem, a 1 či 2 Ki dráty NEBO AO perforovaný šroub, jehož výhodou je přesná navigace po

předem zavrtaném Ki drátu (nejsou zde potíže s odstraněním – obvyklé spongiosní šrouby při zpětném vytáčení kostí nevyřezávají závit)

  • zastaralé: vějířovitě K dráty ( sec Dias -Arries ) / různé typy hřebů
  • je tendence k minimalizaci zavedeného osteosyntetického materiálu
  • nejčastěji se provádí i preventivní zákrok na druhé straně
coxa vara operace

2. Skluz více než l/3 šíře či 30° v kterékoli rovině = Soutwickova osteotomie

  • cílem rekonstrukční osteotomie je obnova kongruence a stejné délky končetin a horizontalizace růstové ploténky
  • Soutwickova dvourovinná, valgizačně – deflekční extracapsulární osteotomie v úrovni malého trochanteru
  • operační technika :
    • kožní incisi vedeme na laterální straně stehna při dorsálním okraji VT, podélné protnutí fascie lata a m.vastus lat., odklápíme dvířkovým řezem ventromediálně
    • subperiostálně obnažíme anterolaterální plochu proximálního femuru a visualizujeme malý trochanter
    • v jeho úrovni vytínáme příčnou rysku – kolmou na dlouhou osu femuru
    • na anteolaterální straně vyznačujeme podélnou rysku – rovnoběžnou s podélnou osou femuru ( dle RTG předoperační rozvahy)
    • vzniknou dva pravoúhlé trojúhelníky, jejichž odvěsny tvoří podélná a příčná ryska a přepony tvoří hranice vytínaného klínu ( mediální úhel předního trojúhelníku vyznačuje velikost potřebné valgisace, dorzální úhel laterálního trojúhelníku udává velikost potřebné deflexe )
    • po provedení osteotomie fixujeme fragmenty úhlovou dlahou, nejč. l3O°
    • rekonstrukce m. vastus lateralis, sutura fascie lata, podkoží a kůze.
    • výkonu předchází několikadenní extenční příprava na lůžku k uvolnění pohybu, předpokladem je přesné RTG vyšetření a vypočtení korekčních úhlů, šetrná operační technika, operace může být event. doplněna i o derotaci, dlouhodobé odlehčování)
    • alternativní operace : Fineschi, Sugioka, Imhaäser – Weber, Kramerova operace

3. Skluz nad 70° = subcapitální osteotomie v modifikaci dle Dunna

  • podmínkou je, že nesmí být uzavřena růstová ploténka, tzn. musí existovat extraosseální zásobení epifyzy a nesmí být přítomen kostní srůst v nepříznivém postavení = krvavá repozice a zkrácení krčku
  • operační technika :
    • incise na laterální straně stehna, podélné protětí fascia lata a m.gluteus maximus, separace svalů od pouzdra, incise pouzdra v podélné ose krčku a podle předního i zadního okraje acetabula ( u zadního zvýšená opatrnost vzhledem k průběhu retinakulárních cév ) visualizace poměrů, ozřejmění průběhu růstové ploténky
    • první osteotomie v dlouhé ose krčku, k odstranění dorsálního hrbolku novotvořené kosti (svalku)
    • druhá osteotomie příčně při vrcholu krčku, k odstranění zbytku růstové ploténky (i z vnitřní strany epifyzy), krček se o několik mm zkracuje ( v oblasti krčku postupujeme přísně subperiostálně, za pečlivé ochrany dorsálního periostu s dorsálním retinakulárním cévním systémem)
    • repozice do korektního postavení a fixace l spongiosním šroubem a 2 Ki dráty
    • sutura pouzdra a rána po anatomických vrstvách.
    • po operaci 3 týdny na lůžku s šetrnou rehabilitací, dále vertikalizace o dvou fr. holích s odlehčením
    • subcapitální osteotomie bývají nazývany „ ortopedickou ruletou“ , však při šetrné operační technice lze dosáhlout dobrých výsledků a těžké formy CVA ani jinak řešit nelze

Komplikace :

Avaskulární nekróza do jednoho roku po operaci

  • možnost poškození cévního zásobení úrazovým mechanismem, nešetrnou předoperační manipulací, operační technikou
  • hlavice může podlehnout nekróze celá nebo jen partiálně, u segmentálního poškození je doporučována rotační osteotomie dle Sugioky, při totálním kolapsu – arthrodesa

Chondrolýza hlavice

  • morbus Waldström – histologicky obraz podobný revmatickému zánětu – “žravý pannus“ ( juvenilní laminární koxitida )
  • častější , 1 – 6 měsíců
  • klinicky málo bolestivé, postupné omezování hybnosti, v konečné fázi ankylosa v lehké flexi, addukci a ER
  • lokálně i laboratorně bez zn. zánětu
  • RTG: snížení denzity kosti, subchondrální nepravidelnosti, zúžení kloubní štěrbiny, sklerotizace nosné zóny acetabula, fibrosní ankylosa
  • nutno vyloučit mitigovanou infekci, reaktivní synovitidu, aseptickou nekrosu, průnik šroubu do kloubu
  • řešením budiž arthrodesa, později konverse na TEP
Zpět na seznam příspěvků

Dále by Vás mohlo zajímat:

  • Koxartroza

    Jako koxartróza se označuje artróza kyčelního kloubu Výskyt: Nejčastěji se objevují mezi 5–6 dekádou života, zprvu více u mužů, později u žen. Potíže bývají oboustranné. Příčiny: Vývojová…
  • Zlomeniny distálního femuru

    Etiologie: 2 skupiny : 1. old ladies fractures zlomeniny vysokého věku, v důsledku malého násilí ( nejč. po běžném pádě ) ve výrazně osteoporotickém terénu ( obtížné zajištění stability v…
  • Coxa vara adolescentium

    syn. epifyzeolysis capitis femoris juvenilis non traumatica Coxa vara adolescentium je závažné ortopedické onemocnění v období akcelerace skeletálního růstu. Kvůli hormonálním dysbalancím dochází k…
  • Operační vložka - TEP kyčle cementovaná

    Z podélné laterální incise o délce cca 2O cm nad velkým trochanterem proniknuto skrz kůži, podkoží a ve stějném směru skrz fascii. Založeno Hohmanovo elevarorium pod velký trochanter. Podélná incise…
  • Prevence artrózy

    Mezi nejdůležitější prevenci artrózy patří vyvarovat se sedavému způsobu života a přiměřený každodenní pohyb a cvičení. Mezi nejvhodnější sportovní aktivity patří plavání a jízda na kole. Měli…