Bolesti zad patří mezi nejčastější diagnózy v ambulancích ortopedů, neurologů a rehabilitačních lékařů. K úspěšnému léčení je zapotřebí multioborová spolupráce a aktivní přístup pacienta k léčbě.
Epidemiologie
- až 30% všech pacientů
Anatomie:
- páteř trvale ve svislé poloze → zatěžování předního biomechanického sloupce páteře (obratlová těla, disky a podélné vazy) → tah a tlak na zadní sloupce (klouby obratlů)
- na kostech senzitivní zakončení, která při mikrofrakturách osteoporotické páteře a nebo přetlaku při růstu nádoru mohou být zdrojem bolesti.
- Intervertebrální disk – zevně anulus fibrosus, nucleus pulposus, neobsahuje senzitivní zakončení (jsou na povrchu disku pod podélnými vazy)
- Intervertebrální klouby = zadní biomechanický sloup
- Svalstvo – posturální svalstvo /m. multifidus a část hluboké skupiny/ – ovládáno mozečkem a gamma systémem nervových vláken. Pracuje mimo vědomí → přetížení → křeče (= myogelóza) → ischemie → jizva → větší zátěž ostatních vláken → ischemie ->… = bludný okruh /“ Myofascial cycle“ /. – nejvíce u lidí středního věku. Nepravidelné přetěžování a podchlazení → akutní sy. paravertebrálních spamů
Etiologie:
Vrozené změny
sakralizace L obr / lumbalizace S obr. Asymetrická sakralizace, anebo lumbalizace / tzv. megatransversus, nebo Bartolottiho syndrom/
asymetrie intervertebrálních kloubů → omezení normálního pohybu → přetížení segmentů nad poruchou → artróza
asymetrie délky dolních končetin → posturální skolióza
akutní dekompenzace vzniklé spondylartrózy
→ lumbago / tzv. ústřel/., akutní prudké bolesti, chronická spondylartorza je velmi častým zdrojem chronické lumbalgie.
hyperlordóza bederní
– horizontálně postavené sakrum (nejčastěji u M. Scheuermann)
Bastrup syndrom a Baastrup fenomén
= chronické dráždění proc. spin. → nearthros → hyperlordóza + snížení disků.
Spondylolistéza
– bolest jednostranná, v hloubce paravertebrálního svalstva, závislost na zátěži → postupně radikulární symptomatologie → při progresi operace
Tumory páteře
Benigní.
Osteoid osteom (mladí), silnou bolest v noci, ústup po acylpyrinu. RTG: v pediklu, v oblouku zahuštění ; L: extirpace
benigní osteoblastom, Pagetova choroba (→ vznik stenózy páteřního kanálu; ALP)
extradurální – meningeom, neurinom, neurofibrom / intradurální – hemangiom, gliomy; Dg: MRI
Maligní nádory.
maligní myelom (Kahlerova nemoc) – celá páteř + na lebce kulaté osteolytické ložiska; Dg: Bence-Jonesovy bílkovina v moči , vysoká sedimentace bez teplot, zvýšená alkalická fosfatáza
osteoblastom → lokální osteolytická destrukce
metastázy (prostat prostata – osteopl. / ca prsu a ostatní – osteolyt.); Dg: lokální atypické noční bolesti, zvýš. ALP, změny konc. Ca a P
Trauma
zlomenina + hematom – L: ortéza
distenze vazů, intramuskulární ruptury při práci, anebo při sportu – L: fyzikální léčba + RHB, analgetika.
Osteoporóza
– úbytek kostní tkáně (trámčiny+ kostní bb.); Dg.: RTG (úbytek 4O%), densitometrie, LAB ; E: u žen po menopauze → mikrofx. trámců obratlových těl → deformace → klínové, rybí, sekyrové obratle, kyfóza torakolumbálního přechodu. ; L: farmakotp. / chirurg. (výplň obralových těl, zahuštění kostní struktury pomocí kostního cementu)
Zánětlivá onemocnění.
Revmatoidní arthritida – prudké znehybňující bolesti.
Ankylosující spondylitida /Bechtěrewova nemoc, Marie-Strümpell disease/ – muži kolem 30let; nejčastěji SI klouby a LS přechod ; bolest chronická, ztuhlost, startovací obtíže ráno, ponámahová bolest. KO: snížení pohyblivosti páteřních kloubů. Dg: HLA b 27, artrotické změny v RTG obraze na SI kloubech. L: antirevmatika + RHB
Akutní infekce
Bakteriální nespecifická spondylitida – hematogenní cestou, KO: prudké bolesti, sepse. Abscesy v kosti, šíření na okolí obratle, možný útlak míchy
Specifický zánět páteře – subfebrilie, ↑ FW, noční pocení, pozitivní TBC test, RTG: destrukce disku. Léčba imobilizace + ATB
Degenerativní změny páteře
Degenerativní spondylósa (osteochodróza disku) – snížení disku, sklerotizace ploténky obratle, osteofyty. Nejvíce postiženy L4–5-S1. → omezení prostoru pro nn. kořeny → radikulární symptomaltologie. Léčí se jen sekundární změny.
Spondylartróza = artrotické změny v intervertebrálních kloubech, doprovází osteochondrózu disku. Akutně vznikají při dekomenzaci artrózy mikrotraumatem / zátěží. L: imobilizace v ortéze , antirevmatika, fysikální léčba. Foraminální stenózy operační léčba.
Herniace disku – Degenerative disc disease – trhliny v anulus fibrosus → protržení → vyhřeznutí nucelus pulposus. Etiol: mikrotraumata, zátěž. Nejčastější útlak míšního kořene, který vychází o jeden segment níže – tzn. herniace disku L4–5 tlačí na kořen L5. KO: Prudká bolest s reflexní blokádou pohybu, reflexním úklonem trupu od postiženého kořene. Napínací manévry pozitivní, hypestezie + motor. deficit postiženého kořene. L: 4T klid na lůžku, antirevmatika, pak mobilizace a opatrně fyzikál. léčbu. Pokud přetrvává motor. deficit → diskektomie s deliberací kořene
Stenóza páteře – degenerativní (osteochondróza, spondylartróza, herniace d.) / kongenitál. Absolutní stenóza – v oblasti L4 pod 2 mm (14–16 mm norma) KO: vertebrogenní klaudikace, radikulární léze. V klidu se bolest vytrácí. Kořenové postižení nebývá jednosegmentální (jako při herniaci disku), ale polysegmentální, tzv. lampasová bolest v průběhu iliotibiálního traktu kombinovaná s těžkou motorickou lézí nebo syndromem kaudy.
Lumbální segmentální instabilita – hypermobilita L páteře – mechanická instabilita = rozdíl mezi flexí a extenzí v jednom segmentu páteře 18 a víc stupňů → radikulární bolesti DK. L: ortéza + RHB / operace
Failed back surgery syndrom = větší obtíže než před op. (nejčastěji po resekci herniace disku). Etio neznámá (jizvení durál. vaku). L: ambulance bolesti
primárně nevhodný pacient pro op: (yellow flags): hysterie, neurastenie, neurózy, nespavosti, zažívacích obtíží, gynekologických obtíží, závažné problémy sexuální, v rodině, nebo zaměstnání.
Simulant a invalidní důchodce – drobné úrazy páteře, distorze a distenze při dopravních nehodách → soudní spory, získání pracovní neschopnosti, anebo invalidního důchodu
Vyšetření a léčba:
- CT, RTG, MRI
- anamnéza, dotazník (OSWESTERY), sociální pozadí, postavení v zaměstnání
- klinické vyšetření:
- antalgický úklon, zkrat DK, úlevová poloha v předklonu / záklonu, pohyb, svalové spasmy
- Chůze po patách / špičkách, dřep (oslabení kořenů L3–4–5-S1)
- antalgický předklon + úklon
- extenze DK vsedě na židli → napínací manévr (lze odhalit agravaci radikulárních obtíží)
- reflexu patelár. a Achill. šl., vyšetření dermatomů
- vleže na zádech – Lassegue (posit při fl. do 30°), Patrikův test (zevní kotník na koleno druhé DK – při tlaku na koleno bolest → postižení kyčle)
- vleže na břiše
- trnové výběžky – prudká bolest v intespinosním prostoru L4–5 nebo Sl → akutní synovialitidu = Bastrupuv sy. – příčinou ústřelu = akutní lumbago.
- paravertebrálně → svalové spasmy / bolestivost intervertebrálního kl.
- tlakem na trnové výběžky → pohyb obratlů → diskogenní příčina / akutní synovialitida
- hyperextenze v kyčel. kl. → bolest n. femoralis → radikulární léze.
- LAB
- úbytek na váze, noční bolesti a osteolýza → maligní proces
- velký úraz (mladí) / malý úraz (staří) / osteoporóza → postižení kaudy (poruchou sfikt, sexuál. dysf., motor. léze)
- Pokud stav > 4T → MRI
Léčba:
- Prostá bolest zad (vztah k anatom. str. – vazy, disky, …) – uskřinutí nervového kořene, akutní synovialidita → analgetika + úlevové polohy, trakce za DK, lokál. KS → po pár dnech komplexní RHB – cvičení mobility měkkých tkání, kloubů a vazů, obnovení stability zad, posílení břišní stěny
- nepředepsat jen antirevmat. + klid ! → vysvětlit že se stav během 6T zlepší, že by měl udržovat pohyb, chůzi, ležení v úlevové poloze, vyhýbat se bolesti
- Komplexní chronická bolest – mutifaktoriáloní – potíže spojené s omezením tělesné aktivity a přibíráním na váze
- RF: bolest > 6M, nejasně definované příznaky, citové zabarvení příznaků, deprese, poruchy spánku. Léčba interdisciplinární – fysioterapeut, rehabilitační lékař, psycholog, chirurg.
- Chirurgická léčba jen u radikul. léze nebo vertebrogenní klaudikace (! NE u akutních bolestí – vyjímka je spondylolistéza).
- RHB – začátku elektroléčba, trakce, později naučit správné cvičení a obnovit sval. kondici
- Chiropraxe = manipulační léčba – úleva bolestí a zlepšení hybnosti. 4–8 sezení a pokud nepřinesu očekávaný výsledek → vysadit léčbu.
- akupunktura, aplikace KS, masáže → malý úspěch
- Kontroly: u akutních do týdne. Pokud se stav nelepší / nejistota dg → odeslání nemocného na jiné odborné pracoviště