Plochá noha dětí

Jako dětská plochá noha se označuje deformita nohy růstového věku, definovaná:

12. oploštění mediální klenby, pokles talu plantárně a mediálně

2. valgosní postavení paty
3. intrarotace osy hlezeního kloubu
4. abdukce přednoží
5. iniciální supinace, dále pronace I. paprstku

• jednotlivé komponenty mohou být různě vyjádřené, existuje kontinuální přechod od normálního ku jednoznačně patologickému ná­lezu

korelace vývoje dkk s věkem, anatomický a patologicko-anatomický korelát:

• u kojenců je pata v lehké varozitě, přednoží je supinováno, fyziologicky genua vara
• po l. roce v souvislostí s vertikalizací a chůzí dochází k postupné pronaci přednoží a valgizaci paty, fyziologická genua valga ještě zesilují valgositu paty ( ta je podmíněna šikmou osou v hlezením kloubu ve frontální rovině, zesiluje ligamentosní laxicitou, růstem dochází horizontalizaci osy a stabilizaci postavení paty)
• okolo 3 let je normální valgozita cca l5°, postupně by se měli vyrovnávat osy kolen a změnšovat valgosita pat ( v dospělosti norma 5 °) patologický nález je valgosita pat větší než 2O st.
• mediální klenba je vytvořená již po narození, však vyplněna tukovým poštářem, zřetelně se formuje po l. roce života
• za normálních okolností je zátěž přenášená hleznem rovnoměrně na calcaneus a mtt., tlaková

distribuce na hlavičky metatarsů je rovnoměrná, u ploché, pronované nohy je přetížený první paprsek a přirozenou ochranou je „kompenzační“ chůze špičkami dovnitř

Klinický obraz

• nejč . asymptomatický, kosmetická vada, deformace obuvi
• obésní děti mohou mít při větší zátěži bolestivost mediální nohy, únavnost, event. bolestivost lýtka, akcelerováno při nevhodné obuvi a generalizované hyperlaxicitě

Diagnostika:

• funkční nález :
  • hybnost v atc a subtalo je volná
  • při stoji na špičkách se klenba zdůrazňuje, pata přechází z valgosity do lehké varozity ( většina autorů vidí ve formaci klenby při stoji na špičkách kriterium pro normální nohu )
  • vyloučení myostatických kontraktur ( m. triceps surae – dorsiflexe v hlezenním kloubu v neutrálním postavení )
  • test generalizované hyperlaxicity – test hyperextense palce ( obtížně differencovatelný přechod od fyziologické, zvýšené laxicity dětského věku a patologických forem, nutno vyloučit systémové onemocnění Ehler – Danlos, Down ,…)
• dle plantogramu:
  • Bl pokleslá ještě patrná podélná klenba
  • B2 podélná klenba mizí v zatížení
  • B3 konvexní mediální okraj nohy

( otisk paty má normálně oválný či piriformní tvar, dlouhá osa otisku paty nomálně prochází mezi prvním a druhým prstem, u ploché nohy mediálně od l. prstu )
* z plantogramu lze měřit index valgostiy,

• extenční test palce : normalně – pozitivní – když pasivní extense palce vede ke k zvýšení klenby

RTG :

při diagnostických rozpacích, při omezení pohybu v kloubech nohy, chybí-li formace klenby při stoji na špičkách:

l. vyloučení tarsální koalice a traumatických změn

2. na laterálním rtg normálně zatížené nohy je podélná osa talu, os naviculare, ossis cuneiforme medialis a l. mtt v jedné přímce, proximální kloubní povrch kosti loďkovite ( vertkální osa kosti ) je kolmý na tuto linii k poklesu podélné klenby může dojít v talonaviculárním kloubu či v navikulokune­iformním či v obou

3. plantiflexní úhel talu, jehož normální hodnota je 26,5°(+_5°) se zvětšuje, talus stojí postavení talus obliqus

4. na dorsoplantárním snímku je zvětšen talokalanearní úhel nad normu 35°

terapie :

většina dětských plochonoží se upraví spontánně růstem , v korelaci s vyzráváním vaziva
( hypermobilita se vytrácí cca ve 3 letech )

• začíná nejdříve ve 3 letech věku při valgositě paty větší než 20st : edukace rodičů o nezávadnosti chůze špičkami dovnitř a nevhodnosti zasahovat do tohoto kompenzačního mechanismu
• u gr. I. a II :
  • motivujeme k aktivnímu pohybovému režimu s doporučením chůze na bose po přírodním terénu ( výhodnější jsou přirozené kolektivní hry, než pravidelná cvičení )
  • dále pasivní „ streching“ ( dítě stojí špičkami dovnitř asi 50 cm od stěny, postavením na špičky a pomalým došlapem je protahována max. dorsiflexe, opakovaně )
  • vhodná obuv s pevným vedením paty, sportovní obuv s širokým podpadkem z přírodních materiálů
• u gr. III :
  • jsou indikovány ortetické pomůcky : skořepinové vložky (UCBL) – pevné vedení paty v korigované poloze, dostatečně volné přednoží, podepření co největší plochou s vyloučením bodového tlaku, každého půl roku obměňovány a celková doba nošení nemá přesáhnout 2 roky
  pozn.: existují diametrálně rozdílné názory na smysluplnost a efektivitu terapie korekčními vložkami

operační terapie :

• indikace při bolestech a únavě nohy znemožňující běžnou aktivitu, po vyčerpání konzervativních způsobů léčení,
• obecně je doporučována maximální zdrženlivost při indikacích ku chirurgické intervenci
• principiálně lze dělit výkony do 4 skupin :
  • 1. výkony na měkých tkáních a šlachové transpozice
  • 2. arthrodesy tarsálních kloubů
  • 3. osteotomie tarsálních kostí
  • 4. kombinované výkony

Metodou volby je nejč. ( Dungl) operace sec Young, doplněná vždy prolongací Achilovy šlachy a event. v kombinaci s osteotomii patní kosti

• indikovaná je od lO let při flexibilní ploché noze
• principem této dynamické, „ elevační“ operace je augmentace tahu m. tibialis anterior

oper. technika :

První fází je prolongace Achillovy šlachy z retrofibulárního Kocherova přístupu, šlachu protínáme ve frontální rovině a prodlužujeme o 2–3cm, osteotomie patní kosti ( varizace s minimálním zkratem, transfixace K dráty )

• z mediálního obloukovitého přístupu uvolňíme průběh m. tibialis anterior, visualizujeme os naviculare, deliberujeme šlachu m tibialis posterior od os naviculare, na plantálrní ploše os cuneiforme a naviculare vytvoříme mělký žlábek pro uložením. tibialis anterior v dorsoplantárním směru vyvrtáme kanál průměru 6mm do os naviculare, který opatrně na mediální straně otevřeme
• transponujeme šlachu m. tibialis anterior, kanálek uzavřeme kostním stehem a přešijeme m. tibialis

posterior na původní místo pooperačně sádra nad koleno ( koleno v lehké flexi, hlezno v lehké dorsiflexi, po 6 týdnech zkracujeme pod koleno a přisádrujeme podpatek, do 3 měsíců

pozn.: pes planus při os tibiale externum :

• accesorní kůstka uložená mediálně při okraji os naviculare, zpravidla symetrický nález
• m. tibialis posterior se upíná do os tibiale ext. a běží po mediálním okraji kůstky, čimž je ztracena jeho elevační funkce pro formaci mediální klenby nohy, pokles nebývá výrazný , však noha může být bolestivá při zátěži

klinicky :

• prominence nad mediálním okrajem nohy, dráždění bursy a riziko imflamace, bolestivost z patologické hybnosti mezi accesorní kůstkou a os naviculare ( bolestivé projevy nejč. po 8. roce )

diagnosa :

• klinika, rtg ( dd os naviculare cornutum )

terapie :

• konzervativní podporou klenby je trvale neúčinná
• operace sec Kidner :
  • extirpace os tibiale externum
  • resekce elongované části os naviculare
  • transpozice m. tibialis posterior plantárně
  • sádrová fixace v inversním postavení, po dvou týdnech stehy ex a přesádrujeme ještě na 6 týdnů, po té korekční vložky na půl roku